DA PRODURRE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE

           DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
               (Art. 2 Legge 4 gennaio 1968 n. 15)


Il sottoscritto _________________________________________________
                    (cognome)           (nome)

nato a ________________________ (_______) il ____________________
            (luogo)              (prov.)

residente a _______________ (_______) in ________________________
                 (luogo)     (prov.)         (indirizzo)


                          DICHIARA (1)


1. di essere nato/a a _______________ (______) il _______________

2. di essere residente a ________________________________________

3. di essere cittadino italiano

4. di essere tuttora vivente

5. di essere (2):      - celibe/nubile          - coniugato/a
                       - vedovo/a               - divorziato/a

6. di godere dei diritti politici

7. che il/la figlio/a di nome ___________________________________
   e' nato/a in data ________________ a _________________ (_____)

8. di essere iscritto/a nell'(3) ________________________________

9. di essere nella seguente posizione agli effetti militari _____
   ______________________________________________________________

10.il decesso del famigliare (rapporto di parentela,nome,cognome)
   ______________________________________________________________
   nato/a a _______________ (_____) il _________________ avvenuto
   a ______________________ (_____) il _________________

11.che la famiglia convivente si compone di:
   (cognome nome)  (luogo e data di nascita) (rapporto di parent)
   ________________ _______________________ _____________________
   ________________ _______________________ _____________________
   ________________ _______________________ _____________________
   ________________ _______________________ _____________________
   ________________ _______________________ _____________________
   ________________ _______________________ _____________________



__________________________             __________________________
        (data)                            (firma da apporre)
                             *****

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